Om karpaltunnelsyndrom - inte bara kirurgi...

Domningar, stickningar, smärta och kraftlös i handen? Känner du igen dig? Då kan det vara så att du har något som kallas för karpaltunnelsyndrom. I den här artikeln tänkte vi dela med oss om hur vi ser på detta besvär. Forskningen är rätt klar över att kirurgi inte är det bästa eller det enda alternativet vid karpaltunnelsyndrom.

Axeln och armens anatomi

Nervus medianus kommer från plexus brachialis i nacken och lämnar kotpelaren mellan C5 (den femte halskotan) och Th1 (den första bröstkotan). Den löper sedan vidare längs överarmens framsida/insida förbi armbågsleden, passerar sedan igenom M. Pronator teres och löper under M. Flexor digitorum. Vid handleden utgör det åtta små mellanhandsbenen botten på karpaltunneln, själva taket på tunneln utgörs av ett ligament som heter Transverse Carpal ligament. I själva tunneln löper det 9 stycken muskelsenor som kontrollerar böjfunktionen i både handled och fingrar. Nervus Medianus är den enda nerven som löper igenom tunneln.

Nervus medianus är en viktig perifer nerv som har både motoriska och sensoriska nervfibrer, dvs den kan både styra/kontrollera musklerna och sköta om vår känsel. Den innerverar muskulaturen på underarmens insida/framsida (handflatans sida av underarmen) samt fem muskler i handen som främst kontrollerar tummen pek- och långfingret. Sensoriskt innerverar medianus först och främst handflatans sida av tummen, pekfinger, långfinger och halva ringfingret. Medianus ansvarar även för känseln för handflatans mellersta och laterala (mot tummen till) delar, samt fingertopparna runt naglarna på handryggssidan.

Besvär i fingrar och hand som inte är karpaltunnelsyndrom

Medinanusnerven innerverar alltså inte lillfinger och andra hälften av ringfingret. Har du domningar eller stickningar i dessa två fingrar så kan vi utesluta besvär från karpaltunneln då dessa fingrar innerveras av Nervus Ulnaris. Har du domningar och stickningar på handryggssidan av tummen, pekfinger, långfinger och halva ringfingret är till största delen innerverad av Nervus Radialis och således inte heller löper igenom karpaltunneln.

Om ni har domningar i fingrarna och i handflatan så är det INTE karpaltunneln som är orsaken till besväret. Det är nämligen så att den sensoriska Palmara grenen av N. Medianus avgår innan karpaltunneln och löper ovanför och inte igenom själva tunneln. Så om du lider av endast domningar i handflatan så är Medianusnerven påverkad någon annanstans också och huvuddiagnos är således inte karpaltunnelsyndrom.

Karpaltunnelns anatomi

Det vanligaste stället som Nervus Medianus blir komprimerad är under M. Flexor digitorum superficialis, men den kan också bli komprimerad vid M. Pronator Teres.

M. Flexor digitorum superficialis löper från mediala epikondylen på humerus (insidan av överarmen vid armbågsleden) ner till fingrarna 2-5. Den sköter om alla fingrarnas förmåga att böja/greppa förutom tummen. Muskelsenorna löper igenom karpaltunneln tillsammans med medianusnerven.

M. Pronator Teres har två muskelbukar som också löper från mediala epikondylen på humerus samt från Processus Coronoideus Ulna, muskeln fäster sedan in på yttre kanten av radius (strålbenet). Pronator Teres huvudfunktion är att pronera underarmen, dvs vrider handflatan ner mot golvet. Nu när jag sitter här och skriver denna text så arbetar jag väldigt mycket med båda dessa muskler, jag har handflatan ner mot tangentbordet och jag böjer fingrarna vid varje tryck på tangentbordet. Således blir dessa muskler väldigt lätt överaktiva och överansträngda hos alla er som jobbar framför en dator eller sitter och fingrar mycket på mobiltelefonen. En kompression på nerven av någon av dessa två muskler kommer att kunna ge domningar i hela handflatan och i fingrarna då även den sensoriska grenen av N. Medianus till handflatan påverkas av dessa muskler.

Om symtomen istället är domningar i tumme, pekfinger och tumsidan av handflatan är det mera en indikation på att nervroten C6 är påverkad. C6 är den sjätte nerven som utgår från nacken mellan den 5:e och 6:e halskotan.

Dessa tre ovanstående strukturerna Transverse Carpal Ligament, M. Flexor Digitorum Superficialis och C6-nervroten är de viktigaste strukturerna att undersöka och behandla vid karpaltunnelliknande symtom. Som beskrivits ovan får vi olika besvär beroende på var N. Medianus är påverkad.

Det finns några andra viktiga strukturer som kan påverka Nervus Medianus längs dess utbredningsområde. M. Scalenius kan påverka hela Plexus Brachialis, det vill säga alla de tre stora nerverna som försörjer arm och hand. Mellan den främre och den mellersta Scaleniusmuskulaturen kan medianusnerven komprimeras om muskulaturen har för hög tonus/spänning.

Medianusnerven passerar även Coracopectoraltunneln som utformas av M. Pectoralis Minor (lilla bröstmuskeln), M. Cocacobrachialis och Processus Coracoideus (korpnäbbsutskottet). Vid för hög tonus i M. Pectoralis Minor eller M. Coracobrachialis så kan medianusnerven bli komprimerad även här.

Det finns även två mindre vanliga ställen där nerven kan komprimeras. Dessa är vid armbågen och Lig Struthers samt i Thenarmuskulaturen (tummuskulaturen).

Således finns det sju stycken potentiella strukturer eller områden som Nervus medianus kan påverka:

1. Karpaltunneln
2. M. Flexor digitorum superficialis
3. C6 Nervrot
4. M. Scalenius anterior/medius
5. Cocacopectoral tunneln
6. Thenarmuskulaturen
7. Lig Struthers

Armens muskelkedjor och funktionella anatomi

Armen har 4 stycken olika muskelkedjor. Musklerna i respektive kedjor samverkar för att vi ska ha så god funktion som möjligt och att så effektiv kraftöverföring ska åstadkommas vid aktivitet. De olika kedjorna måste kunna samverka för att rörelser ska bli effektiva och att vår finmotorik i hand och fingrar ska fungera optimalt.

De muskelkedjor som kan påverka karpaltunneln direkt är Superficial Front Arm Line (ytliga främre armkedjan) och Deep Front Arm Line (djupa främre armkedjan).

Den ytliga främre armkedjan (Superficial Front Arm Line) innefattar bland andra, den stora bröstmuskeln M. Pectoralis major och M. Latissimus dorsi (den stora ryggmuskeln) som via fascia (muskelhinna) är sammanlänkad med underarmens muskler bland annat M. Flexar Digitorum Superficialis,

Den djupa främre muskelkedjan (Deep Front Arm Line) innefattar bland andra M. Pectoralis Minor (den lilla bröstmuskeln), M. Subclavius och dess omkringliggande fascia, M. Biceps brachi, M. Pronator teres samt tummens muskulatur.

Den ytliga bakre kedjan (Superficial Back Arm Line) innefattar bland andra, M. Trapezius, M. Deltoideus och underarmens extensorer eller sträckmuskler.

Den djupa bakre kedjan (Deep Arm Line) innefattar bland andra M. Rhomboideus, M. Levator scapulae, Rotatorcuffens muskler (M. Infraspinatus, M. Supraspinatus, M. Teres Minor och M.Subscapularis), och M.Triceps Brachi.

När man förstår sambanden mellan dessa olika muskelkedjorna så förstår man också att det kan finnas många olika anledningar till att man kan få besvär med karpaltunnelsyndrom.

Tittar vi på anatomin i det två främre kedjorna så förstår man att exempelvis mycket sittande framför datorn eller kontorsarbete i allmänhet stressar bröstmusklerna, M. Flexor Digitorum Superficialis och M. Pronator Teres som kan vara en direkt orsak till karpaltunnelsyndrom.

Av egen erfarenhet när vi behandlar så stöter vi ofta på överaktiva underarmsmuskler som kompenserar för större muskler som på grund av inaktivitet inte fungerar som de ska. Exempel på detta är M. Flexor Digitorum Superficialis som får kompensera (jobba för hårt) när M. Latissimus Dorsi inte har normal funktion.

Kvinnor som fött barn förlorar ofta kontakten med djupa bålmuskler under graviditeten. När besvären gäller båda händerna är det oftast dysfunktionella bålmuskler som är grundorsaken.

På samma sätt har man sett att obalans i den djupa bakre kedjan (Deep Arm Line) kan ha ett samband med karpaltunnelsyndrom. Det har visat sig att det finns direkt samband mellan skador i axelns muskler den sk rotatorcuffen, exempelvis M. Supraspinatus och M. Infraspinatus och besvär med karpaltunnelsyndrom (1).

Om kvinnan har fött barn med kejsarsnitt kommer inte funktionaliteten att återställas genom vanlig bålträning, utan tekniker som bland annat korrigerar ärrvävnadens påverkan på nervsystemet behövs.

Det är därför av stor vikt att man verkligen tar reda på varifrån karpaltunnelsyndromet har sitt ursprung. Det är ofta som själva grundorsaken sitter någon annanstans än i själva karpaltunneln. Därför är det viktigt för dig som funderar på operation även få klart för dig om karpaltunneln är grundorsaken till problemet eller bara symptomen. Att behandla symptom gör inte att du blir funktionell igen.

Vilka drabbas av karpaltunnelsyndrom?

Karpaltunnelsyndrom är vanligast hos kvinnor i 40-60 års åldern. Även under graviditet är det relativt vanligt och en del kvinnor har även besvär efter förlossning. Andra som är i riskzonen är personer som jobbar hårt och manuellt med händerna eller vars händer utsätts för mycket vibration i arbetet. Diabetes, reumatiska sjukdomar eller besvär med sköldkörteln kan också leda till besvär med karpaltunneln.

Vad kan NAPRALOGICA göra för dig med karpaltunnelsyndrom?

Vi som Naprapater kan via vår funktionella analys fastställa var medianusnerven kan vara klämd och därefter behandla de strukturer som är involverade med olika tekniker som har goda resultat. Vi använder oss av olika typer av manuella tekniker från mobilisering av vävnaden runt inklämningen, nervmobilisering, stötvåg och Active Release Techniques.

Det finns en del studier som visar att manuell behandling har goda resultat på karpaltunnelsyndrom. Det är effektivt att manuellt behandla underarmsmuskulaturen och nacke/skuldra för att lindra symtomen. Manuell behandling samt kompletteríng med nervmobiliserande hemövningar för medianus nerven är effektivt. (2,3,7)

Radiell stötvågsbehandling är enligt flera studier (4,5) en effektiv metod för att bli av med smärta. En studie (4) följde upp patienterna 12 veckor efter endast 3 behandlingstillfällen med stötvåg. Vi använder visserligen stötvågsbehandling hos oss, men det är inte vår primära behandlingsmetod vid karpaltunnelsyndrom. En annan studie konstaterade även den att stötvågsbehandling är effektivt efter 12 veckor och endast tre behandlingstillfällen. Det finns alltså flera alternativ för dig som patient att utvärdera än kirurgiska alternativ som ofta framhålls som det enda gångbara och framförallt då stötvågsbehandling vid karpaltunnelsyndrom är icke-invasiv och smärtfri.

Även för dig som fått kvarstående besvär efter ett kirurgiskt ingrepp så finns det hopp. Stötvågsbehandling har utvärderats vid den kirurgiska komplikationen ”Pillar pain” där man noterat att svullnad och smärta har minskat signifikant vid en utvärdering efter 120 dagar. Vår erfarenhet vid behandling av ärrvävnad är mycket god vid just stötvågsbehandling. (6)

En annan manuell behandlingsteknik som visat sig ha positiv effekt på smärtan vid karpaltunnelsyndrom är Active Release Techniques. Man kan via väldigt specifika manuella grepp behandla underarmsmusklerna samt ligamentet i karpaltunneln så att smärtfrihet och funktionalitet uppstår. (8)

Sammanfattning

Vi gör alltid en ordentlig analys och försöker fastställa var Medianusnerven är klämd. Därefter så behandlar vi de strukturer som är påverkade med manuella behandlingstekniker och i vissa fall är även stötvågsbehandling aktuellt, samt att du får med dig personliga övningar att utföra mellan behandlingarna.

Kom ihåg för din egen skull – om du har domningar i fingrarna och i handflatan så är det INTE karpaltunneln som är orsaken till besväret. Det är nämligen så att den sensoriska Palmara grenen av N. Medianus avgår innan karpaltunneln och löper ovanför och inte igenom själva tunneln. Så om du lider av endast domningar i handflatan så är Medianus nerven påverkad någon annanstans också och huvuddiagnos är således inte karpaltunnelsyndrom.

Källor

1. Muscle Nerve. 2015 Nov 18. doi: 10.1002/mus.24982. [Epub ahead of print]
Examining the association between musculoskeletal injuries and carpal tunnel syndrome in manual laborers.

2. J Bodyw Mov Ther. 2015 Jan;19(1):113-8. doi: 10.1016/j.jbmt.2014.08.002. Epub 2014 Aug 11.
Conservative treatment of carpal tunnel syndrome: comparison between laser therapy and Fascial Manipulation(®).

3. Rheumatol Int. 2013 May;33(5):1233-41. doi: 10.1007/s00296-012-2507-0. Epub 2012 Oct 11.
A manual therapy intervention improves symptoms in patients with carpal tunnel syndrome: a pilot study.

4. J Orthop Res. 2015 Nov 26. doi: 10.1002/jor.23113. [Epub ahead of print]
Effect of radial shock wave therapy for carpal tunnel syndrome: A prospective randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

5. Eur J Phys Rehabil Med. 2015 Oct;51(5):521-8. Epub 2015 Feb 20.
Extracorporeal shock wave therapy and ultrasound therapy improve pain and function in patients with carpal tunnel syndrome. A randomized controlled trial.
Paoloni M1, Tavernese E, Cacchio A, D’orazi V, Ioppolo F, Fini M, Santilli V, Mangone M.

6. Ultrasound Med Biol. 2011 Oct;37(10):1603-8. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2011.07.002. Epub 2011 Aug 19.
Extracorporeal shock wave therapy in pillar pain after carpal tunnel release: a preliminary study.
Romeo P1, d’Agostino MC, Lazzerini A, Sansone VC.

7. J Phys Ther Sci. 2015 Aug;27(8):2645-8. doi: 10.1589/jpts.27.2645. Epub 2015 Aug 21.
Efficacy of tendon and nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials.

8. J Chiropr Med. 2006 Winter; 5(4): 119–122.
Published online 2006. doi: 10.1016/S0899-3467(07)60143-8 PMCID: PMC2647071
The effects of active release technique on carpal tunnel patients: A pilot study